保险理赔申请书

　　尊敬的领导：

　　   姓名     ，性别     ，出生年月     ，系内蒙古医科大学      学院     级      专业学生。     年     月     日，   （因何原因住院或在门诊就医） 。在医院期间花费     元，特提出申请理赔，望予以办理。

　　   此致

　　敬礼                                

　　                     申请人签字：                              

　　                     辅导员签字：                              

　　                     申请人联系方式：                      

　　                         签字需手写（打印时删除）

　　                              年     月     日